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This approach helps prevent us from sending the referral back for more details, thereby avoiding unnecessary delays in the decision-making process. Consent Considering the significance of consent, it is crucial that the referral to our service has been thoroughly discussed with the patient and/or parent/carer and received their agreement. Advice can be sought prior to a referral being made: In certain cases, referrers might find it challenging to determine if our service is the right fit. During such times, they can get in touch with us via phone or email to discuss suitability. How to decide if the Patient meets the Requirements of the Service Please check our website for the list of exposures meeting eligibility for referral to the service at the time of completing the form:  HYPERLINK "/services/fetal-exposure-to-medicines-service/"/services/fetal-exposure-to-medicines-service/ This service is a Lifespan service, and therefore accepts referrals for children, young people and adults. What happens after a Referral is made? The Referrer and GP (where the GP is not the referrer) will be informed of the following: If the referral is accepted If the referral is not accepted and why If the referred does not attend an appointment and the case is closed The outcome of the assessment and treatment plan Updates to the treatment plan if amended When the patient is discharged All referrals are seen within 18 weeks of the referral being received in the service. Referrals are screened and discussed on a weekly basis by the Clinical Leads and Clinical Pathway Co-Ordinator with referral information used to determine priority. Thank you for taking the time to read this guidance sheet. The Fetal Exposure to Medicines Service is provided by Manchester University NHS Foundation Trust and ÃÛÌÒAPP upon Tyne Hospitals Foundation Trust. Fetal Exposure to Medicines Service Referral Form Section 1: RegistrationDate of Referral:NHS Number:Has this referral been discussed with the family?Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX  PatientParent / Legal Guardian if a minorTitle:Surname:First Name:Date of Birth:Address:Postcode:ÃÛÌÒAPP Tel:Mobile Tel:E-Mail: Gender:Ethnicity:Religion:Is an Interpreter required? Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX If yes, which Language: (this includes BSL)  Referring Clinician:Practitioners Name:Organisation Name:Address:Postcode:Tel No:E-Mail:Se GP Details (if not referrer):GP Name:Address: Postcode: Section 2: Eligibility & Indication for referralDetails of ASM Exposure in-utero (please state all Antiseizure medications taken during pregnancy) Medication:Dose:Duration of Exposure: Medication:Dose:Duration of Exposure: Medication:Dose:Duration of Exposure: If not known, please outline what records you checked to ascertain this.  Clinical reason for requesting referral to FEMS: (e.g. diagnostic assessment, specific health or neurodevelopmental/ neuropsychological concern – please detail)   Section 3: Relevant Medical HistoryPlease include relevant clinical letters including GP summary, documents.. Section 4: Relevant neurodevelopmental information Section 5: Relevant information regarding genetic assessments or testingPlease include relevant genetic letters, molecular reports.  Section 6: Investigation ResultsMolecular Genetics report or Karyotype enclosed? (Report should be from an ISO accredited lab)Yes: FORMCHECKBOX No: FORMCHECKBOX  Neuropsychological Reports/Letters Yes FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX  Neurodevelopmental Reports/Letters Yes FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX  Educational Reports/Letters Yes FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX  Once this referral has been completed, please return to: HYPERLINK "mailto:FEM.Service@mft.nhs.uk"FEM.Service@mft.nhs.uk If you have any queries or difficulties completing this referral form, please contact Lauren Riley, Clinical Pathway Co-Ordinator on 0161 701 4514. For Use by FEM Administrative Office Only: Date received:Referral Accepted:Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX Referral Opened: HIVE: Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX Paris: Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX Allocated To: MFT:  FORMCHECKBOX  NUTH:  FORMCHECKBOX MDT Involvement Required: Yes  FORMCHECKBOX  No  FORMCHECKBOX If yes, which specialities: Notes:  Referral Intake:Clinician notes: Decision:         nEWCASTLE UPON TYNE HOSPITALS NHS Foundation Trust Fetal Exposure to Medicines Service Referral Form Professional Referral Form and Guidance Please ensure all fields are completed. This will prevent any unnecessary delays and will ensure the referral is processed in a timely manner. ,>?@R§¨m n u v / 0 e $ * + m n u òîêàÒÄà···ª·à àà·�àààƒyàyl_Rh]vñh]vñOJQJ^Jh¯v¢5�OJQJ\�^JhCið5�OJQJ\�^Jh¯v¢OJQJ^Jh°i­6�OJQJ]�^Jh°i­h°i­5�OJQJ\�^Jh£G/OJQJ^Jhj-5�OJQJ\�^Jh°i­5�OJQJ\�^Jjh°i­UmHnHujhy.UmHnHuh°i­OJQJ^Jhƒ £h±HjhÙa½UmHnHu,>?@Rm n v / 0 e * + n ° ±   E Ÿ ¼ ä +÷ïïïïçççççççççççççççççÜÜÜ $ & Fa$gd€fC$a$gd°i­$a$gd`Í$a$gd±Hu   ó õ ö ÷ W X Y ­ ® ¯ ° ±   E | Œ � Ÿ ¼ ä +]b†‡›§¨´¤¥¦âãðãÙãÈٴȨÈÙžÙžž‘ž‡}‡‡‡‡‡‡‡}}‡‡‡s‡si\hDÛhj-OJQJ^Jhj-OJQJ^JhªÜOJQJ^Jh£G/OJQJ^Jh€fCOJQJ^JhCið5�OJQJ\�^JhCiðOJQJ^Jh]vñ0JOJQJ^J'�jh]vñh]vñOJQJU^J!jh]vñh]vñOJQJU^Jh]vñOJQJ^Jh]vñh]vñOJQJ^Jh]vñh]vñ5�OJQJ\�^J$+]‡§¨¥¦âãz{|}~€¥³´ÌÍôôôìììììçìßßßßß×ÏÊÁÁ $Ifgd�YågdÚj÷$a$gd`Í$a$gd£G/$a$gd°i­gdDÛ$a$gd€fC $ & Fa$gd€fCãç  %45?@EI]bhrswyz{|}~€�¤¥²³öéÜöÜéÜÏéÜéÏéÏööÏöÏöϾ´§��ƒyncnYhµ`OJQJ^JhÚj÷5�OJQJ^Jhµ`5�OJQJ^Jhƒ 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